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電話：077-525-5744
事故連絡フォーム（療養給付）

下記フォームに内容を入力の上、送信してください。

■ご請求にあたり、あらかじめ以下をご了承ください。

  • 受付後ご住所へ10日程で保険会社より発送いたします。
  • ご請求内容により、お電話でご連絡させていただく場合がございます。
被保険者
現住所※必須
〒郵便番号 -
都道府県
ご住所
　
氏名※必須 姓　　 名　
フリガナ※必須 セイ　 メイ
所属
職種
性別※必須 　 　
生年月日※必須
年 月 日
日中連絡先TEL※必須 - -
自宅TEL - -
勤務先TEL - -
被保険者番号

上記白枠部分の8桁の数字を入力してください
保険期間 平成・令和 年　 3月 1日から1年間
請求者 被保険者との続柄 （）
1以外の場合、氏名
事故日 年 月 日
時 分頃
休業開始日※必須

この病気で最初に勤務や家事に就けなくなった日

年 月 日～
事故場所
都道府県
住所
請求項目
事故の原因状況※必須
※この病気による場合は、病状の経緯をご記入ください。文字数は150文字以内で
復帰（見込み）日
年 月 日
傷病の内容
傷病名※必須
症状
初診日※必須
年 月 日
既往症※必須 　 　 →傷病名 　 年 月頃
入院・通院※必須

入院

年 月 日
～ 年 月 日

通院

年 月 日
～ 年 月 日
手術※必須 　 　 →手術内容
治癒見込み
年 月頃
医療機関
名称※必須 他院 　 　
電話番号※必須 - -
所在地
受診科※必須
担当医師
他契約
有の場合
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