有限会社 滋賀共済サービスは共済組合「総合保険」をはじめ、各種の損害保険を取り扱っております。

有限会社 滋賀共済サービス組合員とご家族の安心を支える力強いパートナー。

お電話でのお問合わせはこちら

電話:077-525-5744
事故連絡フォーム(療養給付)

下記フォームに内容を入力の上、送信してください。

■ご請求にあたり、あらかじめ以下をご了承ください。

  • 受付後ご住所へ10日程で保険会社より発送いたします。
  • ご請求内容により、お電話でご連絡させていただく場合がございます。
被保険者
現住所※必須
〒郵便番号 -
都道府県
ご住所
 
氏名※必須 姓   名 
フリガナ※必須 セイ  メイ
所属
職種
性別※必須    
生年月日※必須
日中連絡先TEL※必須 - -
自宅TEL - -
勤務先TEL - -
被保険者番号

上記白枠部分の8桁の数字を入力してください
保険期間 平成・令和 年  3月 1日から1年間
請求者 被保険者との続柄
1以外の場合、氏名
事故日
分頃
休業開始日※必須

この病気で最初に勤務や家事に就けなくなった日

日~
事故場所
都道府県
住所
請求項目
事故の原因状況※必須
※この病気による場合は、病状の経緯をご記入ください。文字数は150文字以内で
復帰(見込み)日
傷病の内容
傷病名※必須
症状
初診日※必須
既往症※必須     →傷病名   月頃
入院・通院※必須

入院


通院


手術※必須     →手術内容
治癒見込み
月頃
医療機関
名称※必須 他院    
電話番号※必須 - -
所在地
受診科※必須
担当医師
他契約
有の場合
会社名
保険の種類
証券番号
個人情報の取り扱いについて

ご入力いただきました個人情報は、本連絡票以外の目的には使用いたしません。保険金、給付金以外の支払い以外には使用いたしません。


ページのTOPへ
滋賀共済サービス

Copyright (c)2015 滋賀共済サービス Co.,Ltd. All Rights Reserved.