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電話:077-525-5744
事故連絡フォーム(ケガ)

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■ご請求にあたり、あらかじめ以下をご了承ください。

  • 受付後ご住所へ10日程で保険会社より発送いたします。
  • ご請求内容により、お電話でご連絡させていただく場合がございます。
加入者本人
現住所※必須
〒郵便番号 -
都道府県
ご住所
 
氏名※必須 姓   名 
フリガナ※必須 セイ  メイ
加入者生年月日※必須
日中連絡先TEL※必須 - -
自宅TEL - -
勤務先TEL - -
被保険者(補償対象者)
氏名 姓   名 
フリガナ セイ  メイ
性別    
生年月日
被保険者番号
保険期間 平成・令和 年  月 1日から1年間
請求者 被保険者との続柄
1以外の場合、氏名
事故日※必須
分頃
事故場所※必須
都道府県
住所
事故の原因状況※必須
※事故の原因状況文字数は各45文字まで
何をしている時
何が起きて
どうなったか
事故証明書 (証明者     飲酒     目撃者
請求項目※必須
他契約
有の場合
会社名
保険の種類
証券番号
※けがをされた場合、以下をご入力ください。
傷病名
死亡日(死亡の場合)
※該当の部位・態様にチェックをしてください。複数ある場合は、最も重い部位・態様にチェックしてください。
部位※必須
態様※必須
手術※必須
固定具※必須
初診日※必須
治療見込※必須
入院・通院期間を入力してください
入院 日 ~ 日まで
通院 日 ~ 日まで
医療機関※必須
名称
電話番号 - -
名称
電話番号 - -
名称
電話番号 - -
※他人の体や財物に損害を与えた場合は、以下をご記入ください。
当事者必須
氏名
性別
生年月日
加入者とのご関係
相手先必須
氏名
性別
生年月日
損害内容必須
損害品必須
損害見込額必須 千円
傷病名必須
全治必須 週間
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