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事故連絡フォーム(病気)

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■ご請求にあたり、あらかじめ以下をご了承ください。

  • 受付後ご住所へ10日程で保険会社より発送いたします。
  • ご請求内容により、お電話でご連絡させていただく場合がございます。
加入者本人
現住所※必須
〒郵便番号 -
都道府県
ご住所
 
氏名※必須 姓   名 
フリガナ※必須 セイ  メイ
加入者生年月日※必須
日中連絡先TEL※必須 - -
自宅TEL - -
勤務先TEL - -
被保険者(補償対象者)
氏名 姓   名 
フリガナ セイ  メイ
性別    
生年月日
被保険者番号
所属所コードから始まる8ケタの番号
請求者 被保険者との続柄
請求事由※必須
入院期間

※未定・予定でも必ず日にちをご記入ください



日帰り入院
※領収書の入院欄に点数が載っているかご確認ください
※がん治療の放射線照射が、合計線量50グレイ(5000ラド)以上の場合もご記入ください
手術日
(ご死亡日日 )
初診日
※今回の病気で初めて病院にかかった日
原因の確認※必須
高度の糖尿病
重度の高血圧症疾患
(高血圧症網膜症)
慢性腎不全
肝硬変

※詳細については、パンフレットの各制度を御覧ください。

希望の場合のみ 請求書類を 部送付希望します。
個人情報の取り扱いについて

ご入力いただきました個人情報は、本連絡票以外の目的には使用いたしません。保険金、給付金以外の支払い以外には使用いたしません。


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